INGRESE LA INFORMACIÓN PARA PODER REGISTRAR SU RECLAMO

FECHA RECLAMO:
13/12/2018
DEPARTAMENTO:
v
AGENCIA:
v
TIPO DE RECLAMANTE:
v
TIPO DE DOCUMENTO:
v
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:
APELLIDOS:
NRO DE DOCUMENTO:
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO:
NRO DE TESTIMONIO PODER:
TELEFONO:
CELULAR:
TELEFONO ADICIONAL:
DIRECCIÓN:
ZONA:
MONTO COMPROMETIDO:
MONEDA:
v
CORREO ELECTRONICO:
FECHA DEL HECHO QUE MOTIVA EL RECLAMO
v
DESCRIPCIÓN DEL RECLAMO: